Startseite Der Pflegestützpunkt        Formular zur Beauftragung einer Auskunft/Hilfe       Übersicht über Leistungen der Pflegeversicherung    Kontakt/Disclaimer
                          Mitgliedsantrag für Soziale und familiäre Hilfe e.V.    Bücher für Lebenshilfe    Beratungsangebote der Krankenkassen zu Krankheiten
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Formular für eine Beauftragung wegen Hilfe

 

Wenn Sie diesen Dienst in Anspruch nehmen möchten, senden Sie bitte untenstehendes Formular an uns zurück.

Damit der Verwaltungsaufwand beschränkt werden kann, ist es hilfreich, daß diese Gebühr von Ihrem Giro-Konto abgebucht werden kann. Es kann aber auch gerne zusammen mit der Auskunft eine Rechnung Ihnen zugesandt werden.

Es kann keinerlei Garantie oder Haftung - z.B. für die Richtigkeit der Angaben anderer Teilnehmer, für die Art der Durchführung von Hilfe o.a. - übernommen werden.

Mit dem Absenden des Auftrages erkennen Sie die Bedingungen an. Der Auftrag kann innerhalb von zwei Wochen schriftlich widerrufen werden.

(Zeilen mit ** müssen ausgefüllt werden.)

Ihr Name **

Ihr Vorname **

PLZ, Ort **

Straße, Hausnummer **

bei größeren Orten: Viertel, Ortsteil

E-Mail-Adresse **

Telefon (hilfreich für evt. Rückfragen)

Ihr Geschlecht: bitte ankreuzen:

männlich    weiblich  

Ihr Geburtsjahr **

Ihr hauptsächlicher Beruf **

Ihre Krankenkasse **

Name, Ort

Telefon und Name einer Vertrauensperson von Ihnen,
falls vorhanden

Soll der Rechnungsbetrag abgebucht werden oder möchten Sie eine Rechnung? Bitte ankreuzen

Abbuchung             Rechnung    

bei Abbuchung: Ihre Kontonummer (Girokonto)

Name und Ort Ihrer Bank

BLZ


Welchen Dienst sollen wir für Sie tun,
welche Auskunft sollen wir für Sie suchen?

Kosten des Dienstes / der Auskunft
Bitte den gewünschten Dienst / Auskunft im entsprechenden Feld ankreuzen

grundlegender Dienst/Auskunft           Dienst/Auskunft in Ihrem persönlichen Fall

Allgemeine Informationen über die Pflegeversicherung

Euro 10,-             Euro 20,-    

Hilfe bei der Einstufung in die Pflegeversicherung

Euro 20,-             Euro 40,-    

Hilfe bei der Höherstufung in der Pflegeversicherung

Euro 20,-             Euro 40,-    

Hilfe bei Widersprüchen in der Pflegeversicherung

Euro 20,-             Euro 40,-    

Hilfe bei der Antragstellung - z.B. Pflegeversicherung, Befreiung von Zuzahlungen in der Krankenversicherung, Sozialamt

Euro 20,-             Euro 40,-    

Hilfe bei der Abklärung des Hilfebedarfes und der Suche nach konkreten Hilfen zuhause (Pflege, Essen auf Rädern, Betreung u.a.)

Euro 20,-             Euro 40,-    

Hilfe bei der Abklärung des Hilfebedarfes und der Suche nach einem Pflegeheim

Euro 20,-             Euro 40,-    

Hilfe bei der Abklärung des Hilfebedarfes und der Suche nach einem Platz für Kurzzeitpflege / Tagespflege

Euro 20,-             Euro 40,-    

Sonstiges (bitte möglichst genau darstellen); hier sind die Konsten nur Richtsätze, da es auf den konkreten Auftrag und den damit verbudenen Aufwand ankommt

Euro 20,-             Euro 40,-    

Beschreibung Iher Anfrage

Wo soll die Hilfe erbracht werden ** :

Am Wohnort siehe oben ** : Ja/Nein     
  
oder in: PLZ, Ort  

Straße, Hausnummer